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La définition du haut risque hémorragique lors d’une angioplastie, nouveau consensus de l’ARC


Lors de ce congrès, au moins 3 sessions ont traité ce sujet et en particulier le nouveau consensus élaboré par l’ACADEMIC RESEARCH CONSORTIUM FOR HIGH BLEEDING RISK, publié le 22 Mai 2019 a été discuté dans ces sessions.

En effet, plusieurs scores ont été publiés pour l’évaluation du risque hémorragique lors de l’angioplastie comme BleeMACS (2018), DAPT (2016), PARIS (2016) et PRECISE DAPT (2017), mais ces scores ne sont pas parfaits et ne sont pas validés dans toutes les populations.

  • L’objectif de ce consensus est d’identifier les patients à haut risque hémorragiques afin de standardiser les critères de jugements dans les études de cette population et de meubler un algorithme clair de prise en charge.
    Le haut risque hémorragique est alors défini par un risque ≥ 4% de saignement important (BARC  3 (Hémorragie avec baisse d’Hb > 3g /dl nécessitant transfusion, traitement vasoactif ou chirurgie) ou BARC 5 (Hémorragie fatale)) et/ou un risque ≥ 1% de saignement intracrânien.
  • Pour définir un patient à haut risque hémorragique : il faudrait soit un critère majeur soit  deux critères mineurs (voir Tableau)

 

 

Lors de ce congrès, au moins 3 sessions ont traité ce sujet et en particulier le nouveau consensus élaboré par l’ACADEMIC RESEARCH CONSORTIUM FOR HIGH BLEEDING RISK, publié le 22 Mai 2019 a été discuté dans ces sessions.

En effet, plusieurs scores ont été publiés pour l’évaluation du risque hémorragique lors de l’angioplastie comme BleeMACS (2018), DAPT (2016), PARIS (2016) et PRECISE DAPT (2017), mais ces scores ne sont pas parfaits et ne sont pas validés dans toutes les populations.

  • L’objectif de ce consensus est d’identifier les patients à haut risque hémorragiques afin de standardiser les critères de jugements dans les études de cette population et de meubler un algorithme clair de prise en charge.
    Le haut risque hémorragique est alors défini par un risque ≥ 4% de saignement important (BARC  3 (Hémorragie avec baisse d’Hb > 3g /dl nécessitant transfusion, traitement vasoactif ou chirurgie) ou BARC 5 (Hémorragie fatale)) et/ou un risque ≥ 1% de saignement intracrânien.
  • Pour définir un patient à haut risque hémorragique : il faudrait soit un critère majeur soit  deux critères mineurs (voir Tableau)

 

Critères d’évaluation du risque hémorragique

Critères majeurs (14) Critères mineurs (6)
  • Anticoagulants oraux
  • Insuffisance rénale chronique sévère (EGFR < 30ml/min)
  • Anémie avec Hb < 11g/dl
  • Saignement ayant entrainé une hospitalisation dans les 6 derniers mois (si saignement récurrent la notion des 6 derniers mois disparait)
  • Thrombopénie < 100 x 109/L
  • Trouble de la coagulation inné ou acquis
  • Cirrhose avec hypertension portale
  • Cancer actif dans les 12 derniers mois
  • Antécédent de saignement intracrânien spontané à n’importe quel moment
  • Saignement intracrânien liée à un traumatisme dans les 12 mois
  • Malformation arterio-veineuse connue
  • AVC modéré à sévère dans les 6 mois
  • Chirurgie à risque ou traumatisme dans les 30 jours
Chirurgie à risque prévue chez un patient sous double anti agrégation plaquettaire
  • Age ≥ 75 ans
  • Insuffisance rénale chronique modérée (eGFR 30-59 ml/min)
  • Anémie modérée (11-12,9g/L pour les hommes et 11-11,9g/L pour les femmes
  • Saignement spontané nécessitant une hospitalisation et/ou une transfusion au cours des 12 derniers mois
  • Utilisation chronique d’anti inflammatoires
  • AVC ischémique de plus de 6 mois

 

 

 

L’identification de ces patients à haut risque va influencer certains aspects de l’angioplastie comme le choix du stents et après les études LEADERS FREE (BioFreedom), ZEUS HBR (Endeavor ZES) et SENIOR (Synergy EES), le stent nu a perdu complètement sa place au profit de certains stents ayant prouvé leur innocuité suite à une courte durée de double anti agrégation, la durée du traitement antiagrégant plaquettaire pouvant être réduite à 1-3 mois dans le contexte de maladie coronaire stable et de 6 mois dans le contexte de SCA , la simplification de la technique d’angioplastie en cas d’angioplastie complexe , de patients à haut risque thrombotiques (diabétiques par ex) ou dans le contexte de SCA en minimisant le nombre de stents chevauchants, le nombre de stent dans les bifurcations…