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Insuffisance cardiaque aiguë


  • Le profil du patient (congestion et/ou hypoperfusion) lors de l’insuffisance cardiaque aigue (ICA) : quel impact pronostique ?

Une analyse des résultats du registre ESC-EURObservational Research Programme (EORP)-Heart Failure Association (HFA) Heart Failure Long-Term (HF-LT) Registry (ESC-EORP-HFA HF-LT) (1) vient d’être présentée et publiée.

Il s’agit d’une large cohorte européenne multicentrique (211 centres de cardiologie, 21 pays européens et méditerranéens) avec collecte des données à l’admission, à la sortie et 1 an après.

Les patients étaient rétrospectivement classés en 4 profils différents en se référant aux recommandations de la société européenne de cardiologie (ESC) portant sur l’insuffisance cardiaque (2) : pas de congestion and pas d’hypoperfusion (‘dry-warm’), congestion sans hypoperfusion (‘wet-warm’), hypoperfusion sans congestion (‘dry-cold’), et enfin congestion et hypoperfusion (‘wet-cold’). Une classification a été faite à l’admission et à la sortie de l’hôpital pour les survivants.

Ce registre a inclus 8290 patients hospitalisés pour ICA, dont seulement 7865 patients ont été inclus dans cette étude.

Les auteurs ont conclu que la classification des patients en se basant sur les signes cliniques congestion/perfusion à l’admission et à la sortie de l’hôpital permet d’identifier des différences significatives quant à la mortalité à 1 an et les ré hospitalisations. Les patients ‘Wet-cold’ avaient un pronostic plus sévère. En effet, cette étude souligne encore une fois que l’hypoperfusion est un marqueur de sévérité de l’IC associé à un plus mauvais pronostic. La mortalité toute cause confondue était à 26,4% dans le groupe ‘wet-cold’ versus 12,1% dans le groupe ‘dry-warm’ et la plupart des décès était due à une cause cardio-vasculaire. 

Il n’y avait de différence significative entre les patients des groupe ‘wet-warm’ et ‘dry-warm’ en termes de mortalité hospitalière. Les patients qui étaient toujours congestifs à la sortie de l’hôpital avait une mortalité plus importante à 1 an.

Ainsi cette étude souligne encore une fois l’importance de définir le statut ‘congestion et perfusion’ du patient en ICA à l’admission et à la sortie de l’hôpital afin d’optimiser au mieux la prise en charge et le suivi.

L’importance de bien définir le profil des patients se présentant pour ICA aux urgences était aussi montré dans une large étude espagnole présentée lors des journées HF 2019 (3).

Le profil (congestion et/ou hypoperfusion) de 11261 patients admis dans 41 départements d’urgence en Espagne était défini en se basant sur les signes cliniques lors de l’admission aux urgences et en se référant aux recommandations de l’ESC 2016 (2).

Les patients se présentant avec des signes d’hypoperfusion aux urgences avait une mortalité hospitalière plus importante, plus de ré hospitalisations et de mortalité à 1 an. La présence de signes de congestion était associée à une durée hospitalière plus prolongée mais un meilleur pronostic à la sortie.

  • ‘Reprieve System’ pour mieux contrôler des signes congestifs lors des poussées d’ICA

Les résultats de deux autres études TARGET-1 et TARGET-2 viennent aussi d’être présentées (4).

Ces deux études pilotes portant sur 19 patients avaient comme objectifs de démontrer l’innocuité et l’efficacité du système ‘Reprieve System (Reprieve Cardiovascular, Milford, MA)’. En effet, il s’agit d’un système conçu pour mieux contrôler le bilan « entrée-sortie » hydrique chez les patients en ICA congestive sous traitement diurétique au cours de l’hospitalisation, et ainsi maintenir une volémie, un débit cardiaque et une perfusion rénale corrects. Les résultats primaires paraissent intéressants avec un meilleur contrôle de la décongestion et une amélioration de la fonction rénale   chez les patients en ICA avec stabilité hémodynamique.  Cette étude soutient ce nouveau système dans l'insuffisance cardiaque aiguë. La réalisation d'études de plus grande ampleur semble nécessaire pour mieux étayer son rôle dans l’ICA.

  • Istaroxime : une nouvelle thérapeutique dans l’ICA

L'istaroxime, développé par Windtree Theraputics Inc., est le premier représentant d'une nouvelle classe thérapeutique à la fois inotrope et lusitrope. Il est censé améliorer la fonction systolo-diastolique chez les patients atteints d'insuffisance cardiaque aiguë.

Les résultats de l'essai de phase II viennent d’être présentés. Il a porté sur 120 patients, en Chine et en Italie, randomisés entre l'istaroxime à 0,5 ou 1,0 µg/kg/min en perfusion de 24 heures, et un placebo. Les auteurs ont constaté une amélioration significative des pressions de remplissage du ventricule gauche et de l'indice de volume d'éjection systolique sous istaroxime à 24 heures avec la dose la plus faible. La fonction rénale a montré une tendance à l’amélioration. L'istaroxime s'est montré généralement sûr, sans effet arythmogène majeur ou augmentations des Troponines. Cette étude souligne l’importance d’une nouvelle thérapeutique dans l'insuffisance cardiaque aiguë. La réalisation d'études de plus grande ampleur est nécessaire pour mieux étayer sa place dans la prise en charge de l’ICA.

  • L’adrénomédulline pour prédire le risque de décès et guider le traitement par diurétiques dans l’ICA

Des études pilotes ont suggéré que l'adrénomédulline quantifiait la dysfonction endothéliale et le risque de mortalité associé, et qu'elle reflétait la congestion résiduelle chez les patients insuffisants cardiaques (5). Ceci permettrait de définir les patients à haut risque nécessitant un suivi intensif. 

Les résultats d’une étude multicentrique portant sur 1886 patients atteints d'insuffisance cardiaque aiguë, en Suisse, au Royaume-Uni et en France viennent d’être présentés.

Les concentrations plasmatiques de MR-pro-adrénomédulline, précurseur stable, et de la forme biologiquement active de l'adrénomédulline (Bio-ADM) ont été mesurées dans les 12 heures suivant l'admission du patient et à la sortie de l'hospitalisation.

Dans cette étude, les courbes de survie à 1 an ont montré une augmentation significative de la mortalité chez les patients ne prenant pas de diurétiques et dont le taux de Bio-ADM était supérieur ou égal à la médiane, par rapport à ceux qui prenaient des diurétiques.

Ceci suggère l’importance de recours aux diurétiques en cas d’activité adrénomédulline élevée afin d’améliorer le pronostic. Une étude randomisée à plus large échelle serait nécessaire pour confirmer ces données.

 

 

Références

  1. Ovidiu Chioncel, Alexandre Mebazaa, Aldo P. Maggioni, Veli-Pekka Harjola, Giuseppe Rosano, Cecile Laroche et al. On behalf of the ESC-EORP HFA Heart Failure Long-Term Registry Investigators. Acute heart failure congestion and perfusion status – impact of the clinical classification on in-hospital and long-term outcomes; insights from the ESC-EORP-HFA Heart Failure Long-Term Registry. Eur J Heart Fail (2019)
  2. Ponikowski P, Voors AA, Anker SD, Bueno H, Cleland JG, Coats AJ et al. 2016 ESC guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC). Developed with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur J Heart Fail 2016
  3. Patricia Javaloyes, Òscar Miró, Víctor Gil, Francisco Javier Martín-Sánchez, Javier Jacob, Pablo Herrero et al. On behalf of the ICA-SEMES Research Group. Clinical phenotypes of acute heart failure based on signs and symptoms of perfusion and congestion at emergency department presentation and their relationship with patient management and outcomes. Eur J Heart Fail 2019
  4. Jan Biegus, Robert Zymlinski, Pawel Siwolowski, Jeffrey Testani, Joanna Szachniewicz, Agnieszka Tycińska et al. Controlled decongestion by Reprieve Therapy™ in acute heart failure: the results of the TARGET-1 and TARGET-2 Studies. Eur J Heart Fail 2019
  5. Voors AA, Kremer D, Geven C, Ter Maaten JM, Struck J, Bergmann A, Pickkers P, Metra M, Mebazaa A, Düngen HD, Butler J. Adrenomedullin in heart failure: pathophysiology and therapeutic application. Eur J Heart Fail. 2019