Préparé par Dr Lobna Laaroussi ( AHU, Hopital Memi, Ariana, Tunis)
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Dans notre cas, il s’agit d’une fistule coronaro-pulmonaire issue dela circonflexe. le Au sein de la classification des anomalies des artères coronaires, les fistules coronaires (FC) appartiennent aux anomalies de terminaison coronaire. Elles correspondent à une communication entre une artère coronaire et une chambre cardiaque (fistule coronarocamérale) ou avec la circulation systémique ou pulmonaire (fistule coronaire artérioveineuse).
Les FC constituent généralement une anomalie congénitale mais peuvent être consécutives à un traumatisme ou à une cause iatrogène ou suite à un pontage aorto-cornaire [1].
Elles prennent origine au niveau de l’une des trois principales artères coronaires et dans la plupart des cas au niveau de l’artère coronaire droite ou de l’artère interventriculaire antérieure; l'artère coronaire circonflexe est rarement impliquée [2]
Les fistules coronaro pulmonaires représentent 15 % de l’ensemble des fistules coronaires. Leur incidence dans la population générale est de 0.002 % et représentent 0.4 % de l’ensemble des cardiopathies congénitales.
La plupart des fistules coronaro pulmonaires se présentent sous forme de lésions isolées, mais elles peuvent également être associées à d'autres lésions cardiaques congénitales ou acquises, tels qu'un canal artériel persistant, une communication interventriculaire, une communication inter auriculaire, une valvulopathie ou une maladie coronarienne. Plusieurs modalités d'imagerie existent pour le diagnostic des fistules coronaires et surtout pour préciser l'anatomie exacte du trajet fistuleux. Le scanner cardiaque apporte des informations d'ordre morphologique concernant la fistule: réseau coronaire touché, calibre de l'artère nourricière, diagnostic des complications.
La fermeture spontanée est rare et concerne 23 % des fistules de petit calibre et surtout dépendante du réseau coronaire gauche.
Les principales complications sont représentées par l’évolution anévrismale, l’insuffisance cardiaque congestive, l’infarctus du myocarde par vol coronaire, l’endocardite infectieuse, l’arythmie et la rupture. Elles surviennent chez 11% des patients dont l’âge est inférieur à 20 ans et chez 35% des patients plus âgés.
Ces complications constituent une indication à l’oblitération de la fistule. Dans notre cas le shunt ne semble pas important, et la souffrance du cœur droit est plutôt rattaché à sa pathologie pulmonaire, le VG est non dilaté et la feVG est normale. Certains patients peuvent présenter des hémoptysies surtout dans le cas de fistules coronaro-bronchiques.
La stratégie de prise en charge repose sur la fermeture de ces fistules coronaires soit par voie chirurgicale soit par voie percutanée. La fermeture chirurgicale constitue le traitement de choix des fistules multiples ou volumineuses, ou des fistules associées à d'autres anomalies cardiaques. La fermeture percutanée est également un moyen fiable avec de bons résultats [3,4]. Les matériaux utilisés sont variés : coils métalliques, ballonnets largables et système de type ombrelle dans 70% des cas et plus rarement des stents couverts qui permettent l'exclusion de la fistule et dont l'indication est réduite aux situations d'urgence ou lorsque la coronaire est protégée par un pontage. Les fistules de plus gros diamètres requièrent l'utilisation d'autres systèmes d'occlusion comme des Plugs vasculaires oversizés ou des amplatzers.
Dans notre cas, la recherche d’effet tele-diastolique au niveau de l’aorte n’a pas montré de flux important ce qui témoigne en fait que le shunt et le vol coronaire réalisée par cette fistule est peu important d’où elle a été respectée
Références
- Y. Turker and H. Tibilli, “Congenital coronary artery fistula in an intercoronary communication between the left main and the diagonal branch of the left anterior descending coronary artery: an interesting case report. Rev Port Cardiol. 2014;33(1):55
- Fernandez E.D, Kadivar H, Hallman G.L, Reul G.J, Ott D.A, Cooley D.A. Congenital malformations of the coronary arteries: the Texas heart instute experience. Ann Thorac Surg. 1992;54:732–740
- Reidy JF, Jones ODH, Tynan MJ, Baker EJ, Joseph MC. Embolization procedures in congenital heart disease. Br Heart J. 1985 Aug;54(2):184–92
- Perry SB, Rome J, Keane JF, Baims DS, Lock JF. Transcatheter closure of coronary artery fistulas. J Am Coll Cardiol. 1992;20(1):205–9.