Ecmo, Oxygénation par membrane extracorporelle

L’ecmo , oxygénation par membrane extracorporelle ( Extra Corporeal Membrane Oxygenation ), est une technique qui soutient les fonctions vitales grâce à la circulation extracorporelle, en augmentant l’oxygénation du sang, en réduisant les valeurs sanguines de dioxyde de carbone (CO2), en augmentant le débit cardiaque et en agissant sur la température corporelle. Il permet, dans des conditions d’insuffisance respiratoire et/ou cardiaque sévère, de mettre le cœur et les poumons au repos en altérant leur fonction ventilatoire et de pompe .

Qu’est-ce qu’Ecmo et comment ça marche, oxygénation par membrane extracorporelle

Le système Ecmo est essentiellement composé d’une pompe, d’un oxygénateur et d’un réchauffeur de sang et la technique de circulation extracorporelle est réalisée par la canulation des veines centrales (généralement jugulaire interne ou fémorale) et de l’artère, pouvant être configurée ainsi – bien que d’autres existent – deux types de base d’Ecmo :

• l’ Ecmo-vv ( veino-veineux ) : soutient la fonction pulmonaire par la ventilation et l’oxygénation du sang. Elle est généralement réalisée par des abords vasculaires dans la veine jugulaire interne et dans la veine fémorale et ne peut être utilisée dans des conditions d’insuffisance respiratoire sévère que si la fonction cardiaque est préservée, n’apportant aucun soutien hémodynamique, sinon indirect.
• l’ Ecmo-va ( veino-artériel ) : il prend également en charge la fonction de pompe cardiaque. Avec des accès vasculaires dans la veine et l’artère fémorale, il soutient également la circulation, ayant une action hémodynamique directe, agissant sur le débit cardiaque et donc directement sur la pression artérielle ; il est indiqué dans la prise en charge des cas graves d’hypoperfusion systémique et en réanimation cardiorespiratoire .
• Les autres types, que nous n’évoquons que par souci d’exhaustivité, sont les Ecmo-vvv ( veno-veineux ), les Ecmo-vav ( veno-artéro-veineux ) et les Ecmo-av ( artério-veineux ).

D’après ce qui a été dit, il est clair que l’Ecmo ne représente pas une méthode curative pour la pathologie qui a causé un compromis respiratoire et/ou hémodynamique sévère, mais plutôt une technique de “pont” pour soutenir les fonctions vitales en attendant que d’autres thérapies agissent.

L’ecmo est une technique hautement invasive, associée à une mortalité extrêmement élevée, égale à 50 % ; elle est donc prise en considération après échec des thérapies maximales conventionnelles mises en œuvre au moins 6 heures chez les patients ayant un risque de décès supérieur à au moins 50 %, avec indication idéale lorsque celui-ci dépasse 80 %.

Il peut être mis en œuvre dans un premier temps dans tout service de soins intensifs qui voit la présence de personnel adéquatement formé à l’utilisation de cette méthode, mais il doit être poursuivi, après transport assisté par une équipe médico-infirmière spécialisée, dans un centre Ecmo de référence, en Italie 14 sur plus de 800 thérapies intensives.

Itinéraire vers l’Ecmo

Les indications d’utilisation de l’Ecmo sont représentées par toutes les situations dans lesquelles le système cardio-respiratoire est fortement compromis et insuffisant, avec hypoxie réfractaire au traitement médical maximal (P / F <100 ; PH <7,2), arrêt cardiaque réfractaire, embolie pulmonaire massive  avec choc et/ou contre-indication au traitement de reperfusion par un agent thrombolytique, choc cardiogénique résultant d’ infarctus du myocarde étendus  ou de complications de chirurgie cardiaque , arythmies ventriculaires réfractaires, intoxication par des médicaments cardioactifs. Une autre indication est la présence d’une hypothermie sévère, inférieure à 32 ° C.

Contre-indications à l’utilisation de l’Ecmo

Des contre-indications réelles absolues à l’utilisation de l’Ecmo n’existent pas ; les relatives comprennent la faible espérance de vie résultant des maladies chroniques avancées, les hémorragies néoplasiques ou cérébrales, la ventilation mécanique agressive  pendant plus d’une semaine, l’immunosuppression avec des neutrophiles inférieurs à 400/mm3.

La complication la plus fréquente de la méthode est l’hémorragie artérielle dans l’Ecmo-va ; suivi d’une hémolyse et d’une thrombocytopénie liées à la vitesse de la pompe avec des dommages mécaniques conséquents, des problèmes thrombotiques et thromboemboliques, une septicémie et des embolies gazeuses ; dans l’Ecmo-va le risque d’ ischémie  du membre inférieur dû au gros calibre de la canule positionnée dans l’artère fémorale est très élevé.

Pour réduire les risques thrombotiques, un bolus préventif de liquemine à la dose de 50-100 UI/kg est toujours administré, même en présence de coagulopathie, avant l’insertion des accès vasculaires ; ceux-ci peuvent être obtenus soit par voie percutanée selon la technique de Seldinger, soit par isolement chirurgical du vaisseau, notamment pour la canulation artérielle ; en outre, la canulation directe de l’oreillette est possible par thoracotomie.

Ecmo, le mécanisme de fonctionnement

Le système fonctionne avec :

• une pompe rotative centrifuge , qui s’occupe de la fonction cardiaque
• un oxygénateur à membrane , qui enrichit le sang en O2 et le purifie du CO2, remplaçant la fonction ventilatoire du poumon
• un réchauffeur , nécessaire pour éviter la perte de chaleur qui se produit lors du passage du sang dans le circuit.

La survie après traitement par Ecmo varie de 30 à 75 % et parmi ceux-ci seuls 30 à 70 % des patients parviennent à être sevrés ; le taux de réussite dépend largement de la curabilité de la maladie sous-jacente .

En ce qui concerne l’utilisation dans l’ Acr  , des critères extrêmement précis sont adoptés, comme une période dite de non-débit inférieure à 5′ et une période de faible débit , période des manœuvres de réanimation en cours, n’excédant pas 100 minutes à compter du début de la l’arrestation à l’application de l’Ecmo.

De plus, le rythme de début de l’Acr ne doit pas être une asystolie, l’âge du patient inférieur à 65 ans et la présence de CO2 de fin d’expiration > 10 mmHg.

L’équipe Ecmo et le rôle de l’infirmière

Idéalement, une équipe Ecmo devrait être composée de deux cardioanesthésiologistes, d’une infirmière en zone critique et d’un technicien en perfusion.

L’ équipe Ecmo est fondamentale surtout en ce qui concerne le transport du patient et en son sein le rôle de l’infirmière revêt une importance essentielle, devant gérer personnellement les fonctions vitales de base, l’assistance continue au patient, le contrôle de l’équipement complexe et la sécurité de transfert.

La formation spécifique dont le personnel infirmier a besoin est d’une importance capitale ; c’est pourquoi des infirmières aux compétences pointues , expérimentées dans différents contextes et environnements de travail font partie des équipes Ecmo .

Ecmonet a été créé en 2009 , un réseau informatisé qui comprend 14 centres ECMO et 800 centres informatiques italiens, afin de garantir au patient qui en a besoin un accès le plus rapide possible à l’établissement capable de l’accueillir.

Pour cette raison, pour gérer le transport dans ce type de réseau Hub & Spoke, les équipes Ecmo ont été mises en place qui utilisent le transport par des ambulances adéquatement préparées ou par des avions C130 de l’armée de l’air italienne pour le transport sur de plus longues distances (la plus grande expérience dans ce domaine est celui de l’unité de soins intensifs de chirurgie cardiaque de l’hôpital San Raffaele de Milan, principalement impliqué dans la pandémie de grippe H1N1).

Les centres Ecmo

Dans les centres Ecmo, le ratio infirmière-patient  est de 1: 1. La compétence infirmière est la base d’une performance professionnelle de haut niveau.

Les soins infirmiers comprennent la surveillance des paramètres vitaux , ventilatoires et hémodynamiques , l’équilibre hydrique , l’ analyse des gaz sanguins , la gestion des lignes de perfusion  et l’ administration de la thérapie , le contrôle de tout signe d’ischémie des membres ou de foyers hémorragiques, les infections, la gestion du matériel, la mobilisation et l’hygiène du patient. .

Par conséquent, il est intuitif que le personnel infirmier doive faire preuve d’un professionnalisme élevé et de compétences spécialisées.