Traitement percutané de l’insuffisance mitrale fonctionnelle

L’insuffisance mitrale fonctionnelle (IMF) affecte le pronostic des patients insuffisants cardiaques de manière extrêmement défavorable. Récemment, 2 essais randomisés, MITRA-FR (1) et COAPT (2), ont comparé la correction percutanée de l’IMF à l’aide du dispositif MITRACLIP à un traitement médical conservateur et ont démontré son innocuité et son efficacité pour réduire le degré de régurgitation valvulaire. Cependant, dans les 2 études, les résultats sur le pronostic étaient mitigés. L’étude COAPT (1) a démontré une réduction significative des hospitalisations pour insuffisance cardiaque et de la mortalité toutes causes à 2 ans chez les patients traités par MITRACLIP, tandis que l’étude MITRA-FR (2) a démontré un pronostic comparable chez les patients traités par un traitement médical et ceux subissant un placement MITRACLIP. Il est concevable que ces résultats opposés soient attribuables au fait que les 2 études ont étudié des populations de patients très différentes et suggèrent qu’une sélection adéquate des patients est essentielle pour décréter le succès d’une stratégie thérapeutique. 

Cette hypothèse a été testée dans les travaux d’Adamo M et al (3), récemment publiés dans JACC Intervention, qui ont évalué si les critères COAPT étaient utiles pour identifier même dans le monde réel les patients les plus susceptibles de tirer un bénéfice pronostique du positionnement de MITRACLIP.

304 patients atteints d’IMF ont subi, entre décembre 2009 et novembre 2019, l’implantation de MITRACLIP (en plus d’un traitement médical optimisé), dans 3 centres hautement spécialisés (2 italiens et 1 portugais) ont été étudiés. Le profil du patient a été défini comme ” COAPT -like ” en l’absence de dysfonctionnement ventriculaire gauche sévère (fraction d’éjection > 20 % et diamètre télédiastolique < 70 mm), d’absence de dysfonctionnement ventriculaire droit (TAPSE > 15 mm ou Doppler tissulaire de vitesse systolique maximale Imagerie > 8 cm/s) et/ou hypertension pulmonaire sévère (insuffisance tricuspide moins sévère et PAPS < 70 mmHg) et absence d’instabilité hémodynamique  (absence d’insuffisance cardiaque réfractaire au traitement médical, besoin d’inotropes ou de dispositifs d’assistance circulatoire). L’absence d’au moins un de ces critères définissait le patient comme “non-COAPT-like” . Les critères de jugement évalués étaient : la mortalité toutes causes et le critère composite décès cardiovasculaire et hospitalisations pour insuffisance cardiaque à 2 et 5 ans.

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Un profil de type COAPT a été observé chez 65 % des patients. Bien que le succès de la procédure ait été comparable dans les 2 profils de patients, par rapport aux patients « non-COAPT-like »  , les patients « COAPT-like » avaient une survie sans décès plus élevée, toutes causes confondues et à partir du critère composite de décès cardiovasculaire et d’hospitalisation pour insuffisance cardiaque à 2 ans (75 % vs 55 % et 67 % vs 47 % ; p <0,001 pour les deux) et à 5 ans (49 % vs 25 % et 40 % vs 19 %, p <0,001 pour les deux).

Chez les patients non-COAPT-like, le pronostic était indépendant du nombre de critères COAPT non remplis. L’analyse de la distribution temporelle de l’impact pronostique des différents critères a montré que la présence d’une dysfonction ventriculaire droite et/ou d’une hypertension pulmonaire sévère et d’une instabilité hémodynamique affectait négativement et prématurément le pronostic dès les 2 premières années de suivi , alors que la la présence d’un dysfonctionnement ventriculaire sinusal était associée à un résultat comparable jusqu’à 2 ans, mais à un résultat pire entre 2 et 5 ans (HR 3,17 ; IC à 95 % 1,51-6,65, p = 0,002 pour la mortalité totale et HR 3,23, IC à 95 % 1,44-7,26, p = 0,005).

En analyse multivariée, le profil de type COAPT, le traitement par antagonistes neurohormonaux, l’Euroscore II> 6 % et les hospitalisations antérieures pour insuffisance cardiaque étaient des prédicteurs indépendants de l’évolution à long terme.

Considérations

Les résultats de l’étude d’Adamo M et al semblent très intéressants car ils apportent un soutien important à l’hypothèse selon laquelle les différents résultats des essais MITRA-FR et COAPT ont été déterminés par l’inclusion de populations profondément différentes dans les 2 études. En fait, par rapport aux patients de l’étude MITRA-FR, les patients de l’étude COAPT avaient des volumes ventriculaires plus petits, avec une fraction d’éjection moins compromise et un degré de sévérité plus élevé de l’insuffisance mitrale (IMF disproportionné sévère). De plus, les patients présentant une dysfonction ventriculaire droite et une hypertension pulmonaire sévère ont été exclus de l’étude.

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Cela indique que l’identification du bon patient, au bon moment, de son histoire naturelle d’insuffisance cardiaque est essentielle pour assurer le succès thérapeutique de MITRACLIP.  Ce dernier est en fait un dispositif qui vise à réduire l’IMF avec une amélioration conséquente des symptômes et du pronostic attribuables à cette pathologie. À l’inverse, si les symptômes et le pronostic sont plus influencés par la sévérité de l’atteinte ventriculaire gauche ou droite ou si le patient est dans une phase avancée (stade terminal) de sa maladie, il est peu probable que l’intervention MITRACLIP modifie le pronostic du patient.

D’un point de vue pratique, les données d’Adam M et al ont des implications cliniques importantes car elles démontrent de manière convaincante que les critères COAPT   peuvent être utilisés comme guide pratique dans le choix des patients candidats à MITRACLIP, en évitant les interventions inutiles et inutiles. contribuer à optimiser les ressources dont nous disposons.

Cependant, en plus des critères COAPT, d’autres paramètres supplémentaires, à savoir le traitement par antagonistes neurohormonaux, Euroscore II> 6 % et les antécédents d’hospitalisation pour insuffisance cardiaque, ont été confirmés comme des prédicteurs indépendants du résultat. Cela confirme que même dans le choix du candidat d’un patient à la chirurgie MITRACLIP, comme dans la plupart des décisions que nous sommes appelés à prendre chaque jour, les facteurs à prendre en considération sont nombreux et qu’il est nécessaire d’évaluer le patient dans sa globalité et complexité afin de pouvoir offrir la meilleure option thérapeutique.